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Reanimação Neonatal, "estado da arte”

O nascimento é o milagre da vida que acontece através de importantes alterações hemodinâmicas e respiratórias. Nesse momento, o sistema cardiovascular realiza a transição da circulação fetal para neonatal. O sistema respiratório essencialmente não funcionante intra-utero, deve rápida e efetivamente, iniciar e manter a oxigenação e a ventilação. Eventos pré- e perinatais causadores de asfixia poderão comprometer a transição cardiopulmonar habitual.  A reanimação tem como objetivos restabelecer e garantir a função cardiopulmonar, assegurando:  (A) permeabilidades das vias áreas , (B)  eficácia da respiração e (C) adequação da circulação. Ao nascimento cerca de um em cada 10 recém - nascidos (RN) necessita de ajuda para iniciar respiração efetiva, um em cada 100 precisa de intubação traqueal , e 1-2 em cada 1000 requer intubação acompanhada de massagem cardíaca e/ou medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente. A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer. No Brasil em 2005 e 2006, 15 RN morreram ao dia devido a condições associadas à asfixia perinatal , sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas.

No planejamento para melhor assistir o RN ao nascimento, precisamos conhecer previamente antes da recepção do RN na sala de parto, dados maternos que são obtidos através da anamnese relacionada aos antecedentes familiares, clínicos e gestacionais pregressos e atuais, assim como do trabalho de parto e do parto. Todo o material necessário para reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso, antes de qualquer nascimento, e são utilizados na manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações. É fundamental a presença de pelo menos um profissional de saúde capaz de realizar todos os passos da reanimação em todo nascimento, no caso um médico e de preferência um Pediatra/Neonatologista. No caso de nascimento de RN de alto risco pode ser necessário a presença dois ou três profissionais capacitados em reanimação neonatal. O parto cesáreo, entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva a chance de que a ventilação ao nascer seja necessária. Estima-se que, no Brasil a cada ano, ao redor de 300.000 crianças necessitem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer e cerca de 25000 RN prematuros de muito baixo peso precisem de assistência ventilatória na sala de parto. As práticas da reanimação neonatal utilizadas nas salas de parto, baseiam-se em documentos publicados pelo International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) a cada cinco anos, sendo o mais recente publicado em 2015. Tais documentos fazem parte das diretrizes propostas pelo Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria em vigência atualmente. A reanimação neonatal é uma das oito intervenções para diminuir a mortalidade infantil no mundo, estima-se que a reanimação realizada por profissionais de saúde habilitados possa diminuir em 20 a 30% as taxas de mortalidade neonatal e até 45% das mortes neonatais por asfixia.

1-Filho, Navantino A. et al – Perinatologia básica –Editora Rio de Janeiro,Guanabara Koogan, 2006, 21cap; 171-181.

2- Almeida MF; Guinsburg R - Programa de Reanimação Neonatal da SBP- Manual Didático do Instrutor 2016; Sociedade Brasileira de Pediatria – Rio de Janeiro.

3-Brasil. Ministério da Saúde- Atenção à Saúde do Recém Nascido, Guia para Profissionais de Saúde, série A, Normais e Manuais Técnicos 2011; I;2;29-49.

4-Kopelman B.I. et al – Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia ; Ed.Atheneu, 2004 ; 2; 13-16.

 

Hélio Maués

CRM/TO – 792,  RQE- 235

Pediatra

Coordenador Estadual do Curso de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria

 
ATESTADOS MÉDICOS

           

                Recentemente, tive contato com um artigo com orientações ao médico assistente de como “ajudar” seu paciente na obtenção de benefício previdenciário. O que me chamou atenção foi o fato de o texto ter sido produzido por autores do Reino Unido. Logo, esta é uma dificuldade encontrada também em países do primeiro mundo.

            Pelo conteúdo do texto, poderia especular que também naquela região haveria uma certa deficiência na formação médica especificamente voltada para o tema. E aqui aproveito e questiono você, caro leitor: Como você aprendeu, na sua formação, a elaborar um Atestado Médico? Teve alguma aula ou instrução específica? Quase certamente, não. Na grande maioria dos casos, o processo se deu com um colega mais graduado, normalmente um médico residente, ditando para o acadêmico, nos seguintes termos: “Escreve aí. Diagnóstico, X. Tratamento, clínico (ou cirúrgico, farmacológico, ou algo parecido). Licença de Y dias. Põe o CID Z. Dá aqui que eu carimbo e assino”.

            Dessa forma este hábito vai se cristalizando na atividade médica. Entretanto, como praticamente tudo na Medicina, este é um procedimento regulamentado. Em nossa realidade, há Resolução específica do CFM (1851/2008). E o médico somente vai perceber que pode aprimorar bastante esta prática quando tem a oportunidade de desempenhar a função de perito.

            Afirmo, sem constrangimento, que somente aprendi um pouco mais sobre o tema após desempenhar o papel de perito. E, com a experiência em perícias administrativas, pude observar, empiricamente, o que parece ser a regra na formação médica.

            Então, estimulado pelo texto inglês, decidi compartilhar o pouco que tenho aprendido nestes anos. Em primeiro lugar, quero retomar as aspas no termo “ajudar”, do parágrafo inicial. De forma alguma tem o significado de distorcer fatos e/ou alterar a realidade. O conceito aqui empregado é o de “fazer o que se espera que seja feito”.

            Inicialmente, é preciso lembrar que o “atestado médico” é um direito do paciente, e um dever do médico. Todo procedimento médico é passível de gerar um registro formal, em pelo menos duas “instâncias” diferentes. No prontuário e no atestado médico.

            O atestado deve conter os fatos vistos e registrados no prontuário, pois este pode ser solicitado pelo perito, para consulta. E é no mínimo constrangedor quando o prontuário tem registros taquigráficos e o atestado, “descrição de livro”. Aqui o leitor poderia argumentar: “Mas o prontuário é para minha consulta, e na minha prática, estas informações são suficientes”. Seria um argumento válido, não fosse o caso de o “conteúdo” do prontuário ser do paciente, que pode solicitar uma cópia a qualquer momento, e levar a outros profissionais, que provavelmente não terão o pleno entendimento dos registros. Mas este nem é o ponto principal. O prontuário médico é o principal instrumento de defesa profissional em demandas administrativas e/ou jurídicas.

            É praticamente consenso entre os CRMs que geralmente o médico acaba sendo condenado por não ter feito um registro fiel aos fatos observados. Mesmo com a possibilidade de não ter sido o agente causador da reclamação apresentada, acaba não tendo elementos de defesa por ter negligenciado os registros em prontuário. Tanto em consultórios particulares quanto em serviços públicos.

            Quando o paciente solicita o “atestado”, o colega faz uma descrição de encher os olhos de orgulho de todos nossos mestres de semiologia – fato este que deveria ser a regra, no prontuário.

            Implicação direta para o paciente e médico: ao primeiro, pode ter seu benefício negado ou o tempo de afastamento reduzido; ao segundo, poderá enfrentar uma ação junto ao CRM por eventual emissão de atestado falso.

            Em seguida, é preciso observar a data de emissão do atestado. Deve ser a data em que foi realizada a avaliação. E a solicitação do tempo de afastamento, também. Primeiro, porque não é possível afirmar o que vai acontecer no futuro, e tampouco o que houve no passado, uma vez que o profissional não tenha avaliado pessoalmente o paciente. “Ah, mas o paciente disse que a doença começou há x dias!”. Sim, geralmente é a regra. Mas tome cuidado de registrar que foi o paciente que afirmou isso. Caso o registro seja da forma “apresenta tais e tais sintomas há tanto tempo”, você está afirmando que viu os fatos acontecerem. A solução, aqui, é relativamente simples: “Paciente afirma que há tantos dias começou a apresentar tais sintomas. Hoje, em consulta, verificados ...”. Desta forma, o perito terá condições de avaliar e determinar um período de afastamento anterior à sua consulta – prerrogativa do mesmo.

            “Ah, mas hoje é sexta, o paciente já trabalhou. Vou colocar o afastamento a partir de segunda”, ou, “A licença atual do paciente vai vencer em x dias, vou colocar este atestado com a vigência a partir desta data”. Apesar de compreensível, legalmente falando, você estará emitindo um documento que poderá ser questionado em instância administrativa, cível e até criminal. Sinceramente, não vale a pena correr este risco (Art. 5º do Código de Ética Médica – CEM). No Direito existe o conceito de “assumir o risco”. Uma vez que você tenha realizado o ato, responde por ele.

            Outro pequeno detalhe muito relevante. Registre também o horário, ou de início ou de término da consulta. Crie o hábito e faça dele um padrão. O “incômodo” é irrelevante perto dos riscos. Vou usar aqui um subterfúgio de criatividade não convencional. Vamos assumir que uma pessoa seja atendida no final da manhã. Ela solicita um atestado de comparecimento. Algum tempo depois, o colega recebe em seu consultório um Oficial de Justiça com uma intimação para comparecer em Juízo e prestar esclarecimentos num julgamento por assassinato. Aposto que o susto será enorme, mas continuemos. Após um bom tempo perdido e considerável parcela de estresse, o profissional fica sabendo que uma pessoa que ele teria atendido no dia Z, no início da manhã, noutro município, teria se desentendido com alguém, que acabou morrendo. Foi denunciado e, em sua defesa, alegou que os fatos da denúncia não eram verdadeiros, pois nem naquela cidade estava, apresentando o atestado médico (emitido somente com data e, quando muito, período – manhã, tarde ou noite). O colega provavelmente conseguirá provar que o horário de atendimento foi diferente daquele dos fatos noticiados à Justiça. Mas tanto mais simples será a comprovação quanto melhores forem seus registros em prontuário. Bastava ter o registro do horário.

            Os documentos médicos em geral, e o atestado, em particular, devem ser emitidos de forma legível. Trata-se de imposição do CEM (Art. 11). “Mas então eu tenho que fazer caligrafia, depois de velho?” Não. Pode usar um computador e impressora, ou uma máquina de escrever. “Mas vou ter que comprar? Pagar para trabalhar?” Eu acho que o benefício é maior que o risco. Mas cada um deve fazer essa conta por si. Acredito que a maioria de nós tem um notebook antigo encostado em casa. Uma impressora jato de tinta não é tão cara, e o gasto com tinta (recarregando cartuchos) é semelhante ao da compra de canetas (Acredite! Já monitorei isso por alguns meses). Como disse, vale o investimento. Inclusive para levar ao serviço público. Mas como disse, é minha opinião. A alternativa é a caligrafia.

            O atestado, conforme normativa do CFM, deve conter a descrição do quadro clínico observado, tratamento instituído (medicamentos e respectivas doses, ou qual procedimento cirúrgico realizado), a expectativa prevista para melhora (leia-se, o tempo de afastamento solicitado), quais as condutas serão realizadas neste período, e os próximos passos caso não obtenha sucesso.

            Estas informações vão subsidiar a decisão do perito, que tem a competência de deferir ou não a licença médica. Aqui, abro um parênteses para alertar os colegas sobre a forma de comunicar o fato ao paciente. O médico assistente não “dá licença”. Ele emite um atestado. A licença será “dada, ou não” pelo médico perito.

            “Mas se sou eu que faço o tratamento, que conheço o paciente e sua história, por que o perito defere um tempo menor que o solicitado?” Inicialmente, porque a licença pode ser prorrogada. Mas, na maioria das vezes, isso ocorre para acompanhar a evolução do tratamento. Não são raros os pedidos de licença por vários meses, sem os dados mínimos necessários para embasar o pedido – exceção, entre outros, em ortopedia, nas fraturas de ossos longos, salvo melhor juízo. Numa situação dessas, o perito não sabe sequer se o paciente será acompanhado nesses meses, ou se somente será avaliado novamente após decorrido este prazo.

            Importante consignar que o simples registro do diagnóstico, com ou sem o CID, é insuficiente. Todos sabemos que pessoas diferentes apresentam quadros clínicos diferentes, inclusive para o mesmo diagnóstico. E também há diferença entre ser hipertenso, com uso regular da medicação e em controle ambulatorial, e estar em “pico hipertensivo”, necessitando de medicação intravenosa. “Mas nesse caso eu registro como Hipertensão Grave.” O que significa grave para um profissional, em muitos casos não o significa para outro. Talvez o exemplo não tenha sido bem escolhido, uma vez que a pressão pode ser aferida. Mas pensemos então em situações menos concretas, como quadro psiquiátricos e/ou queixas dolorosas. A descrição clínica é soberana, pois os profissionais (assistente e perito) podem até não concordar com o diagnóstico, mas cada um com seus argumentos.

            Atente para detalhes administrativos que podem fazer muita diferença para o paciente, e que mudam de empregador para empregador. O Estado do Tocantins, e o município de Palmas, no momento, determinam em seus modelos de atestado que o documento deve ser entregue a quem de direito “até o quinto dia útil posterior ao afastamento”. Esta informação está escrita no impresso padrão, e sua não observação levará ao indeferimento da licença, geralmente.

            Falando em modelo de impresso, são muito comuns as indagações: “Tenho que usar aquele modelo de impresso?” Objetivamente, não, desde que registre todas as informações solicitadas. Entretanto, o documento será entregue a um funcionário que não tem capacidade técnica para avaliar se foram ou não apresentadas as informações necessárias. E a resposta padrão dar-se-á pela “forma” do documento. Se for apresentado no modelo exigido, ele recebe e encaminha para avaliação pericial. Se não estiver, não recebe. E aqui, em não recebendo, fará com que o paciente retorne ao médico assistente para que transcreva as informações. Então, até por uma questão de otimização do tempo, é melhor usar o bendito formulário.       Se não houver um modelo padronizado, pode-se utilizar um receituário comum.

            Para finalizar, mas não menos importante. Sempre registre no prontuário que o atestado foi emitido, e que uma cópia foi anexada ao mesmo (desde que efetivamente o tenha feito). Mais uma vantagem para o uso de computador e impressora – imprimem-se “n” vias com a mesma facilidade de uma única. Motivo? Profilaxia médico-legal. O seu atestado pode ser adulterado após a emissão. Tendo uma cópia guardada, a comprovação da fraude é mais simples. Outro ponto negligenciado por nós médicos é de fundamental importância para o Direito e para a atividade pericial. Sempre solicitar documento de identidade para o paciente que pede atestado! Você teria como garantir que o nome que ele deu na recepção é “verdadeiro”? (Lembra no nosso exercício de criatividade não convencional?) O médico tem como paradigma de ação confiar nas informações prestadas pelo paciente. Isso deve ser regra para a prática clínica, o que não significa que precauções mínimas devam ser tomadas.

 

Sérgio Stella

Psiquiatra Clínico e Forense, CRM TO 2185

2º Secretário do CRM TO

Março 2017

 
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